Aujourd'hui, j'aimerais aborder un sujet qui, pour reprendre les mots de Talleyrand, "va sans dire, mais va mieux en le disant" : comment choisir une prothèse totale du genou de première intention. Fort de plusieurs publications et d'une certaine expérience, je souhaite partager quelques idées de bon sens qui pourraient éclairer ce choix crucial.

Pr PhilippeNeyret

Choisir sa Prothèse Totale du Genou :

Au-delà des Idées Reçues

Extrait tiré de la vidéo du cours STAP- 1^er chapitre : Le savoir-faire du chirurgien

1.6 Comment choisir une prothèse totale de genou de première intention

Ce Qui Ne Fait Pas la Différence (ou Pas Encore Scientifiquement Prouvé)

La littérature scientifique regorge de comparaisons, mais certains aspects souvent débattus ne montrent pas de différences majeures à court et moyen terme.

• Ligament Croisé Postérieur (LCP) : Que la prothèse le conserve ou le sacrifie, les résultats sont similaires.
• Pivot Médial ou Deep-Dish : Pas de différence notable selon la littérature.
• Plateau Mobile ou Fixe : Les résultats sont assez semblables.
• Sans Ciment ou Cimentée : Bien que le composant tibial puisse nécessiter un cimentage dans certaines circonstances, il n'y a pas de différence majeure globale.
• Resurfaçage de la Rotule : Pas de différence majeure à court et moyen terme.
• Guides Sur Mesure, Assistance Informatique, Robotique : Comparés aux méthodes mécaniques traditionnelles, ils ne sont pas supérieurs dans la plupart des cas, à l'exception possible des prothèses unicompartimentales (UNI).
• Prothèses Sur Mesure (Haute Couture) : Bien qu'elles puissent sembler attrayantes, elles impliquent des coûts, des délais et la nécessité d'un "back up". La littérature ne démontre pas de supériorité évidente par rapport aux prothèses traditionnelles (prêt-à-porter).

Il est important de noter que l'absence de différence prouvée ne signifie pas qu'il n'y en a aucune ; cela peut simplement indiquer que nos paramètres d'analyse (taux de révision, scores patients) ne sont pas suffisamment discriminants. Beaucoup de nos choix relèvent donc davantage de croyances ou convictions que de réalités scientifiques établies.

Alors, Qu'est-ce Qui Compte Vraiment ?

Si les aspects techniques ci-dessus ne sont pas toujours déterminants, d'autres éléments sont essentiels pour un résultat optimal et une chirurgie robuste.

1. Le Choix de l'Implant Lui-même : Versatilité et Adaptabilité

Plutôt que d'utiliser une multitude d'implants différents (ce qui est coûteux et source de confusion pour l'équipe chirurgicale), il est préférable de choisir un implant principal et de le maîtriser. Celui-ci doit répondre à plusieurs critères :

• Trochlée Compatible : Permettre l'absence de resurfaçage de la rotule.
• Bon "Matching" Fémur-Tibia : Ne pas être limité à une seule taille de différence.
• Grande Versatilité : La possibilité de passer facilement d'un implant peu contraint à un implant plus contraint.
• Gamme Étendue : Faire partie d'une large gamme d'implants pour éviter l'« oversizing » (prothèse trop grande) et assurer un ratio médiolatéral adapté, notamment pour les petites tailles. La prothèse U2 est citée comme exemple, ayant un bon design et une large gamme d'implants.
• Tolérance ("Prothèse qui pardonne") : En l'absence de consensus clair sur l'alignement idéal (cinématique, mécanique, anatomique, etc.), une prothèse capable d'accepter un positionnement avec un à trois degrés de différence est primordiale.
• Quille Tibiale Allongée : La possibilité d'utiliser une quille tibiale allongée sur une prothèse de première intention est un atout.

En somme, il est plus important de réaliser une indication personnalisée et adaptée sur mesure pour le patient qu'un implant fait sur mesure.

2. L'Instrumentation : Précision et Robustesse

Un implant doit pouvoir pardonner, être versatile, mais pour l'implanter, il faut une bonne instrumentation, précise et fiable.

• Guides Fémoraux Polyvalents : Des guides qui permettent de modifier le positionnement antéro-postérieur, d'ajuster la rotation, et d'assurer des coupes précises adaptées à l'anatomie originale du patient.
• Guides Tibiaux Combinés : La combinaison de guides intra et extra-médullaires est essentielle. Cela permet d'adapter la coupe et l'introduction des tiges sans modifier les coupes osseuses, même dans des tibias très déformés. Un guide intra-médullaire seul peut être insuffisant dans certains cas, tandis qu'il est intéressant pour des patients obèses sans déformation osseuse.
• Chirurgie Robuste : L'instrumentation doit permettre une chirurgie robuste, c'est-à-dire une chirurgie réalisable dans pratiquement toutes les circonstances. Les conditions opératoires ne sont jamais idéales : le chirurgien peut être fatigué, l'équipe changée, le patient mince ou obèse, avec des déformations légères ou sévères, un genou hyperlaxe ou très raide. L'instrumentation doit pouvoir s'adapter à toutes ces situations.

3. Le Partenariat avec l'Industrie : Bien plus qu'un Produit

Le choix d'un implant est aussi le choix d'une compagnie. Ce n'est plus seulement un fournisseur de plastique et de métal, mais un véritable partenaire qui accompagne le chirurgien et le patient dans un environnement global.

• Service et Réactivité : La compagnie doit offrir un bon service et un bon service après-vente, être réactive et fournir toutes les tailles d'implants nécessaires.
• Flexibilité et Éthique Locale : Respecter l'éthique locale du pays, et non uniquement les normes internationales.
• Engagement dans l'Éducation et Prix Acceptables : S'investir dans l'éducation et proposer des prix adaptés à la situation locale.
• Stratégie Partagée : Idéalement, il est bon de partager la stratégie de la compagnie pour une meilleure compréhension mutuelle des intérêts.
• L'Écosystème Technologique : Aujourd'hui, les entreprises vendent un concept complet, incluant des environnements informatiques, la robotique (comme Think surgical, Zimmer, Smith and Nephew Real Intelligence, Stryker) qui font partie intégrante de la décision.

Le Rôle Central du Chirurgien

Le chirurgien a une responsabilité clé dans ce processus.

• Chirurgien Moins Expérimenté : Il est recommandé de commencer par utiliser les implants appris durant sa formation pendant environ deux à trois ans, avant d'évoluer progressivement.
• Chirurgien Confirmé : Préfère souvent une "autoroute", c'est-à-dire une chirurgie simple, fiable et reproductible, surtout avec un volume d'activité important.
• Introduction Progressive des Nouveaux Implants : Lors d'un changement d'implant, il est crucial de l'introduire progressivement dans la pratique, de le tester et d'évaluer ses résultats dans l'intérêt des patients.
• Affirmer son Choix : Le chirurgien doit s'imposer dans le choix des implants et dans les relations avec l'industrie, ne laissant pas cette décision aux administrations ou aux systèmes financiers.

Le Patient au Centre de la Décision

En fin de compte, le patient est au centre du problème et de la décision. Une approche globale et compréhensive de la chirurgie est nécessaire, en comprenant les liens étroits entre l'instrumentation, le dessin de l'implant, les biomatériaux et le type de stabilisation.

Bien que les réglementations (FDA, N Visa, EU) assurent la fiabilité des implants disponibles sur le marché, c'est au chirurgien de faire les bons choix. Ces choix doivent être guidés par des critères tels que la versatilité, la reproductibilité, la large gamme, la robustesse, l'éthique et un bon partenariat.

J'espère que ces idées vous aideront à mieux comprendre les complexités et les priorités dans le choix d'une prothèse totale du genou, pour toujours offrir les meilleurs soins à vos patients.